様式第9号(その2)(第6条関係)
　　副　　　　　　　　　　道路位置指定の変更(取消)通知書
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった道路の位置の指定の変更（取消し）については、	
　建築基準法第42条第1項第5号
　本庄市建築基準法施行細則第6条第2項	の規定により変更（取消し）したので、通知します。	
　　　　　　　　
　　　　　　　年　　月　　日
本庄市長　　　　　　　　　　印	
申請者の住所氏名	電話番号　　　　　　	
指定を受けた者の住所氏名	電話番号　　　　　　	
代理者の住所氏名	　電話番号　　　　　　	
図面作成者の住所氏名	電話番号　　　　　　	
変更(取消し)となる道路の地名地番	　	
変更(取消し)となる道路の概要	幅員	m	延長	m	面積	m2	
　　この申請図書のとおり道路の位置の指定の変更(取消し)を承諾します。	
権利別　
　地番	所有者の住所氏名	承諾年月日	借地権者の住所氏名	承諾年月日	建築物又は工作物の所有者の住所氏名	承諾年月日	
　		　		　		　	
　		　		　		　	
　		　		　		　	
　		　		　		　	
この申請図書のとおり道路の位置の指定の変更を承諾し、当該道路を建築基準法施行令第144条の4第1項及び第2項に規定する基準に適合するように管理します。（この申請図書のとおり道路の位置の指定の取消しを承諾します。）	承諾年月日	
管理者の
住所氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　	
	
　備考	※　変更(取消)番号・年月日	
	第　　　　　号
年　　月　　日	
(注)　1　※欄には、記入しないこと。
　　　2　記入欄が不足する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別紙に必要な事項を記入　　　 して添付すること。