様式第１号（第３条関係） 

紛争等が生じた場合の誓約書

年　　月　　日　

（あて先）本庄市長 

住所
氏名　　　　　　　　　　　
（自署）

私は、本庄市空き家除却補助金を利用した補助対象空き家の除却にあたり、紛争等が生じた場合、責任をもって解決し、本庄市に対して一切の迷惑及び損害を与えないことを誓約します。 

１　補助対象空き家の所在地
　本庄市

２　補助対象空き家の所有者及び申請者との続柄

３　共有者又は相続人全員から同意が得られない理由