様式第7号(第5条関係)
法定外公共物(占用・工事・採取)変更許可申請書
年　　月　　日
　　(あて先)本庄市長
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
担当者 (連絡先) 　　　　
　　　年　月　日付け第　　号で許可を受けた法定外公共物の(占用・工事・採取)について、許可を受けた事項を変更したいので、下記のとおり申請します。
記
対象物件	1　認定外道路　　2　水路　　3　その他(　　　)	
許可の種類	1占用　　2　工事　　3　採取	
占用場所	本庄市　　　番　　　地先	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
添付書類	案内図　平面図　公図の写し　測量図　構造図
求積図　現場写真　同意書　その他(　　　　)	
記入要領
1　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入すること。
2　「対象物件」欄は、該当する番号を○で囲み、「3　その他」に該当する場合は、(　)に名称を記入すること。
3　「変更の目的」欄には、当該申請地を使用する目的・方法等を記入すること。
4　当該申請に関し、利害関係人等の同意が必要な場合は、その同意書を添付すること。
5　各記入事項のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載して本申請書へ添付すること。