様式第10号(第7条関係)
法定外公共物工事完了届出書
年　　月　　日
　　(あて先)本庄市長
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
担当者 (連絡先) 　　　　
　　　年　月　日付け第　号で許可を受けた法定外公共物の工事が完了したので下記のとおり届け出ます。
記
対象物件	1　認定外道路　　2　水路　　3　その他(　　　)	
工事の概要	　	
工事場所	本庄市　　　番　　　地先	
工事期間	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
添付書類	案内図　工程写真　完成写真　その他(　　　)	
記入要領
1　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入すること。
2　「対象物件」欄は、該当する番号を○で囲み、「3　その他」に該当する場合は、(　)に名称を記入すること。
3　各記入事項のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載して本申請書へ添付すること。