様式第11号(第8条関係)
法定外公共物占用廃止届出書
年　　月　　日
　　(あて先)本庄市長
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
担当者 (連絡先) 　　　　
　本庄市法定外公共物管理条例第13条の規定により、下記のとおり法定外公共物の占用を廃止しますので届け出ます。
記
対象物件	1　認定外道路　　2　水路　　3　その他(　　　)	
許可年月日	　　年　月　日	
占用場所	本庄市　　　番　　　地先	
廃止の理由	　	
廃止年月日	　　年　月　日	
記入要領
1　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入すること。
2　「対象物件」欄は、該当する番号を○で囲み、「3　その他」に該当する場合は、(　)に名称を記入すること。
3　各記入事項のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載して本申請書へ添付すること。