様式第9号(第6条関係)
法定外公共物権利義務承継届出書
年　　月　　日
　　(あて先)本庄市長
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
担当者 (連絡先) 　　　　
　　　年　月　日付け第　号で許可を受けた法定外公共物の(占用・工事・採取)の許可について、当該許可に基づく地位を承継したので下記のとおり届け出ます。
記
対象物件	1　認定外道路　　2　水路　　3　その他(　　　)	
許可の種類	1　占用　　2　工事　　3　採取	
占用場所	本庄市　　　番　　　地先	
継承人	住所	　	
	氏名	　	
継承の理由	　	
添付書類	　	
記入要領
1　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入すること。
2　「対象物件」欄は、該当する番号を○で囲み、「3　その他」に該当する場合は、(　)に名称を記入すること。
3　各記入事項のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載して本申請書へ添付すること。