様式第1号(第4条関係)

市道(水路)と民有地の境界確認申請書

申請地	　本庄市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先道路	
申請地所有者	　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請理由	　1　建築確認申請に係る境界確認
　　・道路後退用地部分の寄附の意思　(有・無)
　2　官民境界不明による境界確認
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※添付図書
　位置図、公図の写し、関係地主一覧表、申請地及び関係地の測量図・分筆図及び登記事項証明書、委任状、印鑑証明書

　　　　　　年　　月　　日

　申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　(あて先)本庄市長

備考　1　申請人は、申請地所有者又は代理人。代理人により申請する場合は、委任状(別紙)を付けてください。
　　　2　当日は関係地主に印鑑持参の上、立ち会ってもらうよう連絡をお願いします。関係地主とは、道路又は水路を挟み、申請地と対向する土地の地主と両側の隣接地主をいう。