様式第4号(第9条関係)
道路占用料	減額
免除	申請書	
年　　月　　日
　　(あて先)本庄市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
占用料の	減額
免除	を受けたいので、本庄市道路占用規則第9条の規定により申請します。	
占用目的	　	既指令番号及び許可年月日	第　　　　　号
年　　月　　日	
占用物件	名称	構造	数量	
	　	　	　	
占用場所	路線名　　　　　　　　　線
本庄市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先	
占用期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　(　　　　　　　間)
　　　　　年　　　月　　　日まで
	
減額・免除を受けようとする占用料の額	円	許可書によって通知された額又は基準によって算出した額を記入すること。	
減額・免除申請期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	
申請理由	(参考となる図書がある場合は添付すること。)