様式第7号(第12条関係)
道路占用廃止届
年　　月　　日
　　(あて先)本庄市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　道路の占用を廃止したので、本庄市道路占用規則第12条の規定により届け出ます。	
占用目的	　	既指令番号及び許可年月日	第　　　　　号
年　　月　　日	
占用物件	名称	構造	数量	
	　	　	　	
占用場所	路線名　　　　　　　　　線
本庄市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先	
占用期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　(　　　　　　　間)
　　　　　年　　　月　　　日まで
	
占用廃止時期	年　　月　　日	原状回復の方法	　	
原状回復時期	年　　月　　日			
廃止理由	　
	
添付図書	案内図(1／　　　)　　平面図(1／　　　)
原状回復を示す図書　　　その他