様式第2号(第4条関係)
道路占用権	譲渡
貸与	許可申請書	
年　　月　　日
　　(あて先)本庄市長
占用者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
譲
借	受人　　　住所
氏名	
道路の占用の
権利義務を	譲渡
貸与	したいので、本庄市道路占用規則第4条の規定により許可を申請します。	
占用目的	　	既指令番号及び許可年月日	指令第　　　号
年　　月　　日	
占用物件	名称	構造	数量	
	　	　	　	
占用場所	路線名　　　　　　　　　線
本庄市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先	
占用期間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　(　　　　　　　間)
　　　　　　年　　　月　　　日まで
	
譲渡・貸与理由	　	
添付図書	案内図(1／　　)　　平面図(1／　　)　　その他