様式第3号(第5条関係)
道路占用権承継許可申請書
年　　月　　日
　　(あて先)本庄市長
承継人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　道路の占用の権利義務を承継したいので、本庄市道路占用規則第5条の規定により許可を申請します。	
占用目的	　	既指令番号及び許可年月日	第　　　　　号
年　　月　　日	
占用物件	名称	構造	数量	
	　	　	　	
占用場所	路線名　　　　　　　線
本庄市　　　　　　　　　　　　　　　　　地先	
占用期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　(　　　　　　　間)
　　　　　年　　　月　　　日まで
	
承継前の道路占用者の住所及び氏名	　	
承継理由	　	
添付図書	案内図(1／　　)　　平面図(1／　　)
承継原因を証する図書　その他