様式第3号(第3条関係)
法定外公共物採取許可申請書
年　　月　　日
　　　　(あて先)本庄市長
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　
担当者 (連絡先) 　　　　
　本庄市法定外公共物管理条例第4条第1項の規定により、下記のとおり法定外公共物の採取許可を申請します。
記
対象物件	1認定外道路　　2水路　　3その他(　　　)	
採取の目的	　	
採取場所	本庄市　　　番　　　地先	
採取物件等	名称	規模	数量	
　	　	　	　	
採取期間	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
添付書類	案内図　平面図　公図の写し　測量図　構造図　
求積図　現場写真　同意書　その他(　　　　)	
記入要領
1　「住所及び氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入すること。
2　「対象物件」欄は、該当する番号を○で囲み、「3　その他」に該当する場合は、(　)に名称を記入すること。
3　「採取の目的」欄には、当該申請地を使用する目的・方法等を記入すること。
4　当該申請に関し、利害関係人等の同意が必要な場合は、その同意書を添付すること。
5　各記入事項のうち、当該欄へ記入しきれない場合は、別紙に記載して本申請書へ添付すること。