様式第１号（第５条関係）

本庄市移住就業等支援金交付申請書兼実績報告書
年　　月　　日　
　（あて先）本庄市長
　
　本庄市移住就業等支援金交付要綱に基づき、移住就業等支援金の交付を受けたいので、次のとおり移住就業等支援金の交付申請に関する誓約書兼同意書と関係書類を添えて申請し、支援金額の実績を報告します。

１　申請者欄
フリガナ		年齢	歳	
氏名		生年月日	　年　　月　　日	
住所		電話番号		

２　移住就業等支援金の内容（該当する事項の右欄に○を付けてください。）
単身・世帯	単身での移住（６０万円）		
	世帯での移住（１００万円）
※	同時に移住した家族の人数　　　人（１の申請者は含まない。）		
加算額	１８歳未満の世帯員　氏名　　　　　　　　生年月日　　　　　　　		
移住就業等支援金の種類	要綱第４条第２号アの就業（一般）に伴う移住		
	要綱第４条第２号イの就業（専門人材）に伴う移住		
	要綱第４条第３号のテレワークに伴う移住		
	要綱第４条第４号の関係人口に該当する者の移住		

３　各種確認事項（該当する事項の右欄に○を付けてください。）
申請日から５年以上継続して、本庄市に居住する意思がある。		
申請者、その配偶者、移住先の住宅に同居する者又は生計を一にする者として、過去に移住就業等支援金、本庄市住まいる応援金又は本庄市移住生活スタート応援金の交付を受けていない。（移住就業等支援金を全額返還した場合又は過去の申請時に１８歳未満の世帯員だった者が、５年以上経過し、１８歳以上となり、埼玉県及び本庄市が認める場合を除く。）		
（要綱第４条第２号又は第４号の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、勤務する意思がある。		
（要綱第４条第３号の場合のみ記載）
自己の意思による移住であり、移住先を生活の本拠としている。		
注　該当する事項の右欄に○が付かない場合は、移住就業等支援金の交付対象となりません。

４　移住する直前の１０年間の在住履歴
期間	住所	

		

注１　移住する直前に、連続して１年以上、「東京２３区内に在住」又は「東京都、千葉県、及び神奈川県（条件不利地域を除く。）に在住し、東京２３区内へ通勤」している必要があります。ただし、東京２３区内への通勤の期間については、住民票を移す３か月前までを当該１年の起算点とすることができます。
注２　移住する直前の１０年間のうち、通算５年以上、「東京２３区内での在住」又は「東京圏（条件不利地域を除く。）に在住し、東京２３区内へ通勤」している必要があります。ただし、東京圏（条件不利地域を除く。）に在住しつつ、東京２３区内の大学等に通学した経験を有し、かつ、東京２３区内の企業等に就職した経験を有する者については、当該通学期間も通算年数に含めることができます。

５　移住する直前の１０年間の在勤及び在学履歴（東京２３区内への通勤者又は通学者のみ記載）
期間	通勤先（通学先）	通勤地住所（通学地住所）