様式第２号（第５条関係）

本庄市移住就業等支援金の交付申請に関する誓約書兼同意書

移住就業等支援金の交付申請に当たり、次のとおり誓約し、及び同意します。

１　誓約事項
（１）　移住就業等支援金に関する報告及び立入調査について、埼玉県及び本庄市から求められた場合には、それに応じます。
（２）　次に掲げる事項のいずれかに該当するときは、本庄市移住就業等支援金交付要綱に基づき、移住就業等支援金の全額又は半額を返還します。
ア　虚偽の申請等をした場合：全額
イ　移住就業等支援金の申請日から３年未満で本庄市から転出した場合：全額
ウ　同要綱第４条第２号又は第４号に定める要件を満たして申請した者が、移住就業等支援金の申請日から１年以内にその要件を満たす職を辞した場合：全額
エ　移住就業等支援金の申請日から３年以上５年以内で本庄市から転出した場合：半額

２　同意事項
　埼玉県及び本庄市が、当該申請に係る個人情報について、他の都道府県において実施する移住・就業支援金に係る事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県若しくは他の市区町村に提供し、又は確認することに同意します。

年　　月　　日

（あて先）本庄市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名