様式第３号（第５条関係）

東京２３区内の大学等への通学に関する申告書

本庄市移住就業等支援金交付要綱第４条第１号ア（ア）ただし書「東京圏（条件不利地域を除く。）に在住しつつ、東京２３区内の大学等に通学した経験を有し、かつ、東京２３区内の企業等に就職した経験を有する者」について、次のとおり該当します。

	通学歴１	通学歴２	
大学等の種類
（該当を○で囲む。）	１ 大学
２ 大学院
３ 短期大学
４ 高等専門学校
５ 専門学校
６ その他の高等教育機関	１ 大学
２ 大学院
３ 短期大学
４ 高等専門学校
５ 専門学校
６ その他の高等教育機関	
大学等の名称			
東京２３区内
への通学期間	年　　月　から
年　　月　まで	年　　月　から
年　　月　まで	
卒業の状況
（該当を○で囲む。）	１ 卒業
２ 中途退学	１ 卒業
２ 中途退学	
　注１　この申告書に記載した通学歴を証明する書類として、卒業証明書等（東京２３区内の大学等への在学期間や卒業校を確認できる書類）を提出すること。
　注２　中途退学した通学歴の申告は、成績証明書等によりその在学を証明できる場合に限る。

年　　月　　日

（あて先）本庄市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名