様式第４号（第５条関係）

就業先企業等の就業証明書（移住就業等支援金の申請用）

年　　月　　日　
（あて先）本庄市長
所在地
事業所名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号
担当者

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

１．就業者に関すること（共通記入事項）
就業者氏名		
就業者住所		
就業先名称		
勤務地所在地		
就業先電話番号		
就業年月日		

２．就業者が要綱第４条第２号アの就業（一般）に該当する場合
応募受付年月日			
以下に該当する場合は、右のチェック欄に○印をすること。	チェック欄	
就業者と代表者又は取締役等の経営を担う者が、３親等以内の親族に該当しない。（埼玉県及び本庄市が認める場合を除く。）		
無期雇用契約に基づいて１週間当たり２０時間以上就業している。		
新規の雇用である。（転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更でない。）		

３．就業者が要綱第４条第２号イの就業（専門人材）に該当する場合
以下に該当する場合は、右のチェック欄に○印をすること。	チェック欄	
プロフェッショナル人材事業を利用した就業である。		
先導的人材マッチング事業を利用した就業である。		
無期雇用契約に基づいて１週間当たり２０時間以上就業している。		
新規の雇用である。（転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更でない。）		
目的達成後に離職することが前提でない。		

４．就業者が要綱第４条第３号のテレワークに伴う移住に該当する場合
以下に該当する場合は、右のチェック欄に○印をすること。	チェック欄	
所属先企業等からの命令による移住でない。		
移住先において、移住元での業務を引き続き行っている。		
転入から移住就業等支援金の申請までの間において、１週間当たり２０時間以上かつ勤務日数の５分の４以上を移住先でのテレワークによる勤務としている。		
所属先企業等から通勤手当として定期券相当の交通費の支給を受けていない。		
就業者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない。		

５．就業者が要綱第４条第４号イ（ア）又は（イ）の関係人口としての移住に該当する場合
以下に該当する場合は、右のチェック欄に○印をすること。	チェック欄	
無期雇用契約に基づいて１週間当たり２０時間以上就業している。		
申請日において連続して３か月以上かつ１週間当たり２０時間以上就業している。（農業法人等への就業の場合、無期雇用契約に基づく就業であること。）		

６．備考
埼玉県の移住就業等支援金支給事業補助金交付事業及び本庄市の移住就業等支援金交付事業に関する事務のため、就業者の勤務状況などの情報を埼玉県又は本庄市の求めに応じて提供することについて、就業者の同意を得ています。