様式第３号（第６条関係）
本庄市ロゴマーク使用商品等販売状況報告書
年　　月　　日
　（あて先）本庄市長

承認番号　　　　　　　　　　第　　　　　号　
使用者（名称・代表者名）　　　　　　　　　　
担当者名・電話番号　　　　　　　　　　　　　

使用方法	商品の品種・種類	商品名	販売期間	販売総額	内訳（単価及び販売数量）	販路	備考	
□商品
□パッケージ
□その他
（　　　　　）	　	　	　　年　　月　　日～
　　年　　月　　日	
円	　	□自店□百貨店
□スーパー□コンビニ
□専門店・量販店
□その他
（　　　　　　　　）	　	
□商品
□パッケージ
□その他
（　　　　　）	　	　	　　年　　月　　日～
　　年　　月　　日	
円	　	□自店□百貨店
□スーパー□コンビニ
□専門店・量販店
□その他
（　　　　　　　　）	　	
□商品
□パッケージ
□その他
（　　　　　）	　	　	　　年　　月　　日～
　　年　　月　　日	
円	　	□自店□百貨店
□スーパー□コンビニ
□専門店・量販店
□その他
（　　　　　　　　）	　	
※年度ごとの状況をまとめ、翌年度４月３０日までに提出すること。