様式第１号（第４条、第７条関係）　　　　　　　

介護保険福祉用具購入費等の受領委任払に関する委任状兼同意書
年　　月　　日　
（あて先）本庄市長

　　　　　　　　　　　　　　　福祉用具購入費
　被保険者（以下「甲」という。）は　　　　　　　　　　受領に関する権限を事業者（以下「乙」と
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅改修費
いう。）に委任します。また、支給の可否に関し乙に通知することに同意します。
乙は、下記の各事項を遵守することを誓約し、誠実に福祉用具購入費又は住宅改修費の受領委任払を行うことに同意します。つきましては、支給が決定された甲の福祉用具購入費等を申請書に記載の口座に振り込んでください。

（被保険者：甲）

委任者

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　

（事業者：乙）

受任者

所在地
事業者名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

記

１　関係法令、通達、本庄市介護保険福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任払実施要綱等を遵守すること。
２　福祉用具購入費等を受領委任払で取り扱う場合には、利用者の提示する介護保険被保険者証によって、本庄市の被保険者であること、要介護認定又は要支援認定を受けていること、及び給付制限を受けていないことを確認すること。
３　福祉用具購入費等については、保険給付分を除いた自己負担額の支払を利用者から受けるものとし、これを減免し、又は超過して費用を徴収しないこと。また、特定福祉用具購入又は住宅改修が完了し、利用者の自己負担額を受領したときは、領収書及び受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書を発行すること。
４　この同意書の写しを保管し、甲にも交付すること。