様式第２号（第４条、第９条関係）

受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書

年　　月　　日　

（あて先）本庄市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　

事業者名　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　特定福祉用具購入
今回の介護保険　　　　　　　　　　　における費用額及びその明細は下記のとおりです。
　　　　　　　　　住宅改修

記
（税込）　
費用額合計
（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）	　　　　　　　　　　円	
保険給付対象額
（Ａ＋Ｂ）	　 保険給付費額（Ａ）	　　　　　　　　　　円	
	　 介護保険利用者
　 自己負担額（Ｂ）	　　　　　　　　　　円	
対象外費用額（Ｃ）
（対象外又は保険給付限度額を超過した額）	　　　　　　　　　　円	

【被保険者確認欄】
上記の金額で（特定福祉用具購入・住宅改修）が完了したことを確認しました。

被保険者氏名