様式第３３号（第３８条関係）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書

ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号	１	１	２	１	１	０	
被保険者氏名									
		被保険者番号	
	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	性　別	男　　・　　女	
住　　所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
住宅の所有者	　　　　　　　　　本人との関係（　　　　　　　　）	
改修の内容・
箇所及び規模	□ 手すりの取付け
□ 段差の解消
□ 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更
□ 引き戸等への扉の取替え
□ 洋式便器等への便器の取替え	
着工予定日	　　　　年　　　月　　　日	完成予定日	　　　　年　　　月　　　日	
施工者名		
改修費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込）	
添付書類	□ 住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類
□ 住宅改修に要する費用の見積書（※要施工者印）
□ 改修箇所の確認ができる書類（※見取図等）
□ 改修前の写真（※撮影日が確認できるもの）
□ 住宅の所有者の承諾書（※改修を行う住宅の所有者が申請者でなく、かつ、同居家族でない場合）	

（あて先）本庄市長

上記のとおり、関係書類を添えて介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の事前承認の申請をします。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　住所
申　　請　　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
（被保険者本人）　 氏名