様式第３８号（第３８条関係）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書

ﾌﾘｶﾞﾅ		保険者番号	１	１	２	１	１	０	
被保険者氏名									
		被保険者番号	
	
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	性　別	男　　・　　女	
住　　所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
改修の内容・
箇所及び規模	□ 手すりの取付け
□ 段差の解消
□ 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更
□ 引き戸等への扉の取替え
□ 洋式便器等への便器の取替え	
着工日	　　　　年　　　月　　　日	完成日	　　　　年　　　月　　　日	
施工者名		
改修費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込）	
添付資料	□ 領収書
□ 住宅改修に要した費用の内訳書
□ 改修後の写真（※撮影日が確認できるもの）	

（あて先）本庄市長
上記のとおり、関係書類を添えて介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　住所
申　　請　　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
（被保険者本人）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　居宅介護（介護予防）住宅改修費を次の口座に振り込んでください。
口 座 振 込
依　頼　欄	　　　　　銀　　行
　　　　　信用金庫
　　　　　信用組合
　　　　　農　　協	本店
支店	種　　目	口　　座　　番　　号	
			１普通預金
２当座預金								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義人