様式第５号（第１１条関係）

介護保険（福祉用具購入費・住宅改修費）の受領委任払に関する同意解除届出書

年　　月　　日　
（あて先）本庄市長

被保険者及び事業者は、介護保険（福祉用具購入費・住宅改修費）の支給に係る受領委任払に関する同意を解除します。

住所
（被保険者）
氏名　　　　　　　　　　　　　

所在地

（事業者）　事業者名

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印