別記様式（第５条関係）

本庄市スポーツ振興奨励金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　

（あて先）本庄市長

申請者　住所又は所在地				
氏名又は団体名			　　　
電話番号				

　本庄市スポーツ振興奨励金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
大会名称		
大会会場		
大会期日		
出場種目		
個人・団体名		
出場までの
経緯	

	
※添付書類・・・大会開催要項、出場選手名簿等

奨励金請求額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	銀行・信金・信組
農協・労金　　　	支店
支所	
口座番号	普通　・　当座								
（フリガナ）
口座名義