Author: #酒井 洋輔

様式第１１号（第１８条関係）
給水装置所有者変更届
年　　月　　日　
（あて先）本庄市水道事業　本庄市長

　本庄市水道事業給水条例第２１条第２項の規定に基づき、給水装置所有者の変更を届け出ます。
なお、この所有者変更について、利害関係人等から異議申し立てがあった場合は、届出者が責任を持って解決します。

お客様番号 | | メーター番号 | | 口径 | mm
水栓所在地 | | 下水道 |
変更年月日 | 年　　　月　　　日
変更理由 | 売買・相続・贈与・その他（　　　　　　　　）
　お客様番号が不明の場合は、メーター番号を記入してください。

届出者
（新所有者）

住所

(フリガナ)
氏名

| | 印
| 電話番号 |
旧所有者 | 住所 |

(フリガナ)
氏名

| | 印
提出者 | 住所 |

(フリガナ)
氏名

| | 印
| 電話番号 |
| 届出者との関係 |
届出者以外が届け出る場合は、下記を記入してください。
届出書には、所有権を確認できる書類(登記事項証明書の写し、権利書の写し、売買契約書の写しなど)を添付してください。
※処理欄
適用

開始届 | 必要　・　不要

受付者

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