新型コロナウイルス感染症予防接種証明書

12月20日（月曜日）からスマートフォン上の専用アプリによる二次元コード付き接種証明書（電子版）の発行が開始されました。スマートフォンをお持ちの方は、専用アプリからの電子申請をお願いします。アプリの取得方法や接種証明書（電子版）の申請方法は、デジタル庁のホームページでご確認ください。

※専用アプリでの電子申請は、マイナンバーカードによる本人確認が必要です。

スマートフォン、マイナンバーカードをお持ちでない方は、窓口または郵送で申請してください。
なお、日本国内では、これまで通り、接種済証または接種記録証で接種を証明できます。

申請方法

下記の必要書類を窓口または郵送でご提出ください。

提出先 〒367-0031 本庄市北堀1422-1 本庄市健康推進課（本庄市保健センター内）

窓口受付時間 平日8時30分から17時00分まで

※窓口での即日交付は、原則行いません。

※申請できるのは、接種日に本庄市に住民票がある方です。

必要書類

・国内用を申請する方は、1.2.3.4.（本人以外の方が申請する場合は5.も必要です。）をご提出ください。

・海外用を申請する方は、1.2.4.（本人以外の方が申請する場合は5.も必要です。）及び6.（旅券に旧姓・別姓・別名を使用している方は、7.も必要です。）をご提出ください。

1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書

※本人以外の方が申請する場合は、委任が必要です。

新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書(PDFファイル:108.8KB)

2. 接種済証（接種券に記載）の写し、または接種記録証（医療従事者等の先行接種された方がお持ちです。）の写し

※接種済証、または接種記録書を紛失した場合、マイナンバーが確認できる書類（マイナンバーが記載された住民票の写し等）、または住民票上の住所が記載された本人確認書類の写しの提出が必要です。

接種済証みほん(PDFファイル:332.7KB)

接種記録書みほん(PDFファイル:82.5KB)

3. 氏名及び生年月日が記載された本人確認書類の写し

4. 返信用封筒

※「宛名の記入」と「必要料金分の切手の貼付」をお願いします。
※住民票上の住所以外への送付はできません。

第三者（証明書が必要な方とは別の方）申請に必要なもの

5. 第三者の本人確認書類の写し

海外用の申請に必要なもの

6. 旅券（パスポート）の写し

※旅券番号が記載されているページ

海外用の申請で、旅券に旧姓・別姓・別名を使用している方

7. 旧姓・別姓・別名が確認できる書類

※旧姓併記のマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写しなど

交付方法

接種証明書は、返信用封筒で郵送交付します。

接種事実の確認後に発行しますので、場合によっては2週間ほどお時間をいただくことがあります。

記入漏れ等の不備があった場合は、書類を受理できませんのでご注意ください。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書に関する問合せ先

新型コロナワクチンコールセンター：0120－761－770