交通事故等（第三者行為）が原因で介護サービスを利用する場合【届出が義務化されました】

介護保険サービスの利用は、原則、1割～3割を利用者が負担し、残りを介護保険給付（市）で負担しています。ただし、交通事故等、第三者による行為が原因で要介護状態になった場合や、要介護度が重度化して介護保険サービスが必要となった場合は、被害者（被保険者）が介護保険サービスを利用した費用は加害者である第三者が負担することとなります。

その際、1割～3割の利用者負担分は被保険者（被害者）ご自身が直接加害者に請求していただくこととなりますが、9割～7割の介護保険給付分は、被保険者が第三者（加害者）に対して有する損害賠償請求権を保険者である本庄市が代位取得し、加害者に請求することになります。

このように、第三者行為が原因で市が受けた損害を補てんするための求償行為を「第三者行為求償」といいます。

保険者が（本庄市）が加害者に請求するには、その保険給付が第三者行為を原因としたものであるかを確認する必要があります。介護保険法施行規則の改正により、平成28年4月1日から、第1号被保険者（65歳以上の方）が交通事故等の第三者行為を原因として介護保険サービスを受けた場合は、市への届出が必要となりました。

被保険者の方は、第三者求償に該当する可能性が生じた場合、まず介護保険課までご相談ください。第三者行為に該当する場合は、以下の書類の提出が必要となります。

なお、本庄市では、交通事故等に関する求償事務（損害賠償の交渉等）を埼玉県国民健康保険団体連合会へ委託していますが、事故と介護給付との因果関係等が確認できない場合や、求償予定の案件について示談を締結した場合は、求償できないことがあります。

※医療保険への届出とは別に、介護保険への届出が必要となります。

第三者行為により介護保険サービスが必要となったことを届け出るための書類です。発病の原因または負傷時の状況欄は、できる限り詳細に記入してください。

※相手方（加害者）の自賠責及び任意保険加入状況等について不明な場合は、相手方の保険会社に作成（記入）を依頼してください。

事故の発生場所や、発生時の状況などを記載する書類です。内容はできる限り詳しく記入してください。

被害者が相手方（加害者）に対して有する損害賠償請求権のうち、保険者（本庄市）が一時負担した保険給付費について市が権利を取得することについて同意していただく書類です。

相手方（加害者または加害者側の保険会社）に被害者が受けた介護給付に係る費用を支払うことを約束していただく書類です。

※第三者（加害者が）記入してください。

市が求償を行う上で必要な情報提供について同意していただく書類です。

交通事故の事実を証明する書類で、自動車安全運転センターが発行します。すでに保険会社等がお持ちの場合は、写しでも可です。

・第1号被保険者（65歳以上の方）は、第三者行為に該当しても、介護保険サービスを受けることができます。被保険者の方が第三者行為により介護保険の認定申請（区分変更を含む。）を行う場合、その旨を市へ申告してください。ただし、第2号被保険者（40歳以上65歳未満の方）については、第三者行為（交通事故等）が原因で介護が必要となった場合は、介護保険サービスを利用できません。（第2号被保険者については、加齢を起因とする病気（特定疾病）により介護が必要になった場合に限り、要介護認定をしているためです。）

・交通事故以外の第三者行為が原因で要介護状態になった場合の求償手続については、別途ご相談ください。