介護保険負担限度額認定申請書

施設サービス・短期入所サービスを利用したときは、施設サービス費の自己負担分に加え、食費・居住費・日常生活費を支払いますが、そのうちの食費と居住費の負担を軽減する制度です。

【対象となるサービス】

・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・介護老人保健施設
・介護医療院
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（地域密着型特別養護老人ホーム）
・短期入所生活介護
・短期入所療養介護
・介護予防短期入所生活介護
・介護予防短期入所療養介護

※室料が徴収される場合は530円

【 】内の金額は、短期入所生活介護または短期入所療養介護を利用した場合の金額です。

（ ）内の金額は、介護老人福祉施設に入所した場合または短期入所生活介護を利用した場合の金額です。

以下の要件を全て満たす方が対象となります。 

※住民票上世帯が異なる配偶者（婚姻届を提出していない事実婚も含む。なお、DV防止法における配偶者からの暴力を受けた場合や配偶者が行方不明の場合は対象外。

※第2号被保険者は、利用者負担段階に関わらず、単身1,000万円以下、夫婦2,000万円以下です。

1．介護保険負担限度額認定申請書（両面印刷）

2．被保険者及び配偶者名義の全ての通帳の写し

※お持ちの全ての通帳について、最新記帳したもので、内表紙、年金振込が確認できるページ、最終残高が確認できるページの写しが必要となります。

3．その他被保険者及び配偶者が所有する有価証券等の残高が分かる書類の写し

• 介護保険課
• 支所市民福祉課