介護保険利用者負担金助成申請書

居宅サービスを利用した場合に支払う、利用者負担について一部を助成する制度です。

【対象となる居宅サービスの例】

・デイサービス

・訪問介護

・ショートステイ

・福祉用具貸与 等

・本庄市において要支援・要介護の認定を受けている方または総合事業対象者の方

・次のいずれかに該当する方が対象です（ただし、生活保護を受給されている方は除きます）。

1． 市民税非課税世帯に属する方で老齢福祉年金を受給している方…利用者負担の1/2を助成します。

2． 市民税非課税世帯に属する方…利用者負担の1/4を助成します。

※非課税世帯の判断は4/1時点の世帯構成で行います。

【認定申請】

1．介護保険利用者負担金助成受給資格認定申請書

2．被保険者名義の口座情報が分かる通帳等

※原則は被保険者名義の口座となりますが、被保険者が本人名義の口座を1つもお持ちでない場合は、委任状の添付により本人名義以外の口座で申請が可能となります。

【支給申請】

令和7年3月サービス利用分までは支給申請が必要となります。

1．介護保険利用者負担金助成支給申請書（月毎）

2．領収書の原本

※写しを提出する場合、窓口にて原本と相違がない旨の確認をとるため、原本と写しの両方が必要となります。