介護保険要介護・要支援認定申請書（新規・更新）

更新日：2026年10月30日

申請書概要一覧

ダウンロードファイル	介護保険要介護・要支援認定申請書（新規・更新）※令和8年4月1日から (Wordファイル: 28.7KB) 介護保険要介護・要支援認定申請書（新規・更新）※令和8年4月1日から (PDFファイル: 181.9KB) 申請書記入例※令和8年4月1日から (PDFファイル: 396.2KB)
申請に必要なもの	介護保険被保険者証 ※紛失している場合は、再交付の手続きが必要です。「被保険者証等再交付申請書」のページをご確認ください。
申請受付窓口	介護保険課 支所市民福祉課
お問い合わせ	福祉部介護保険課介護業務係 〒367-8501 埼玉県本庄市本庄3丁目5番3号 電話：0495-25-1719 ファックス：0495-23-1963 メールでのお問い合わせはこちら
備考	令和8年4月1日より様式の一部（同意欄）が変更となっています。4月1日以降に旧様式で申請する場合は、別途情報開示同意書の提出が必要となりますので、ご注意ください。
関連ページ	被保険者証等再交付申請書