介護予防・日常生活支援総合事業の指定・更新申請等について
事業者の指定について
本庄市が実施する訪問型サービス及び通所型サービスを提供する場合、本庄市へ指定申請の手続きが必要となります。
事業所の指定や更新に関する書類
下記にある「添付書類・チェックリスト」にて必要書類を確認のうえ、書式をダウンロードして申請してください。
別紙様式第三号（四）指定申請書 (Excelファイル: 32.6KB)
別紙様式第三号（五）指定更新申請書 (Excelファイル: 28.7KB)
付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 27.9KB)
付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 47.4KB)
付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 23.2KB)
付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 22.6KB)
指定の有効期間に関する確認書 (Wordファイル: 9.3KB)
注意：一体的に運営する訪問介護、通所介護および地域密着型通所介護の指定有効期間の終了日と同日にする希望がある場合に提出してください。
加算関係
別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 32.9KB)
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 69.5KB)
標準様式
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス） (Excelファイル: 95.1KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス） (Excelファイル: 264.8KB)
標準様式3 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.6KB)
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.8KB)
変更届出書等
別紙様式第三号（一） 変更届出書 (Excelファイル: 20.9KB)
変更届出書に係る添付書類一覧 (PDFファイル: 48.4KB)
別紙様式第三号（二）再開届出書 (Excelファイル: 18.8KB)
更新日：2025年03月31日