高額療養費支給制度 ～医療費が高額になったとき～

高額療養費支給制度は、保険証を使用して医療機関で診療を受け、その支払額が自己負担限度額を超えたときに、その超過分(高額療養費)を支給する制度です。
高額療養費に該当した場合、医療費の一部払い戻しについて市からお知らせを差し上げます。お知らせの時期は診療の月から早くて3か月後になります。また、審査等が長引く場合、さらにお待ちいただくことがあります。

国民健康保険の加入者1人が、1か月に1つの医療機関等で自己負担限度額を超えた支払いをした場合、その超えた分が高額療養費となります。自己負担限度額は、年齢及び所得区分に応じて異なります。

（注意） 所得区分の判定は、診療の月が1～7月の場合は前々年、8～12月の場合は前年の所得により行います。

（注意） 一世帯で過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給対象となった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。（平成30年4月より、埼玉県内での「世帯構成の変わらない住所異動」の場合は、該当回数が通算されるようになりました。）

70歳未満の人の自己負担限度額

区分ア

• 基準：所得（「所得」とは、国保加入者の基礎控除後の総所得金額の合計です)が901万円を超える上位所得世帯、または所得を申告していない国保加入者がいる世帯
• 自己負担限度額:252,600円+(842,000円を超えた医療費の1%)
• 4回目以降の自己負担限度額:140,100円

区分イ

• 基準：所得が600万円を超え901万円以下の上位所得世帯
• 自己負担限度額:167,400円+(558,000円を超えた医療費の1%)
• 4回目以降の自己負担限度額:93,000円

区分ウ

• 基準：所得が210万円を超え600万円以下の一般世帯
• 自己負担限度額:80,100円+(267,000円を超えた医療費の1%)
• 4回目以降の自己負担限度額:44,400円

区分エ

• 基準：所得が210万円以下の一般世帯(住民税非課税世帯を除く)
• 自己負担限度額:57,600円
• 4回目以降の自己負担限度額:44,400円

区分オ

• 基準：住民税非課税世帯(「住民税非課税世帯」とは、世帯主(擬制世帯主を含む)及び市国保被保険者全員の住民税が非課税である世帯のことです。)
• 自己負担限度額:35,400円
• 4回目以降の自己負担限度額:24,600円

70歳以上の人の自己負担限度額

現役並み所得者III

• 基準：原則として、同一世帯に住民税課税所得が690万円以上の70歳以上の市国保被保険者がいる人
• 限度額:252,600円+(842,000円を超えた医療費の1%)
• 4回目以降の自己負担限度額：140,100円

現役並み所得者II

• 基準：原則として、同一世帯に住民税課税所得が380万円以上の70歳以上の市国保被保険者がいる人
• 限度額:167,400円+(558,000円を超えた医療費の1%)
• 4回目以降の自己負担限度額：93,000円

現役並み所得者I

• 基準：原則として、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上の市国保被保険者がいる人
• 限度額:80,100円+(267,000円を超えた医療費の1%)
• 4回目以降の自己負担限度額：44,400円

一般

• 基準：現役並み所得者III、II、I、低所得者I.、II以外の人
• 外来の限度額(個人ごとに計算):18,000円（年間144,000円上限）
• 入院と外来の限度額(世帯合算):57,600円
• 4回目以降の自己負担限度額：44,400円

低所得者II

• 基準：同一世帯の世帯主及び市国保被保険者が住民税非課税の人
• 外来の限度額(個人ごとに計算):8,000円
• 入院と外来の限度額(世帯合算):24,600円

低所得者I

• 基準：同一世帯の世帯主及び市国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる世帯の人
• 外来の限度額(個人ごとに計算):8,000円
• 入院と外来の限度額(世帯合算):15,000円

高額療養費支給に関する注意

• 高額療養費の算定は、月の初日から末日までの1か月(暦月)ごとに計算します。
• 同じ月に2つ以上の医療機関にかかった場合、また、同じ医療機関等でも入院と外来、医科と歯科にかかった場合は別々に計算されます。
• 同一の医療機関等における一部負担金(院外処方代を含む)だけでは自己負担限度額を超えない場合でも、同じ月の複数の医療機関等で支払った金額を合算することができます。この場合、合算した金額が自己負担限度額を超えれば高額療養費の支給対象となります。
  (注意)70歳未満の人は各医療機関に支払った金額が21,000円以上であることが必要です。
• 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代、歯科での保険診療外のものなどは高額療養費の算定の対象とはなりません。
• 申請の際に、医療機関等が発行した領収書を確認させていただきます。

市国保から高額療養費の払い戻しを受けられる世帯に対して、その診療を受けた月の概ね3か月後に高額療養費の支給申請書を送付します。

高額療養費支給申請書が届いたときは、保険課(市役所1階)又は支所市民福祉課(アスピアこだま1階)で手続きをしてください。

(注意)高額療養費は、診療を受けた月の翌月の1日から2年を経過すると時効となり、支給できなくなります。ご注意ください。

必要なもの

• 支給申請書
• 保険証
• 該当する月の医療機関の領収書
• 通帳等振込先口座が分かるもの(世帯主又は該当者名義)

限度額適用認定証について

事前に「限度額適用認定証」（住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」）を申請することで、医療機関等での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。

詳しくは以下のページをご覧ください。

マイナ保険証をご利用ください

マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカードをいう。）を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費支給制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請及び更新手続きは不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。