大人の定期予防接種予診票および各種検診に関する受診券の送付先変更を希望される方へ

予防接種予診票および各種検診に関する受診券は、原則として住民票上の住所地（住民登録地）にお送りします。

しかし、住民票の異動ができない、郵便局の転送サービスが利用できないなどやむを得ない事情がある場合は、下記の手続きにより、住民登録地以外へ送付したり、送付を停止することができます。

また、送付先を住民票上住所に戻す場合や、別の送付先に変更したい場合、送付停止を解除したい場合も下記の手続きが必要となります。

対象の通知物

・大人の定期予防接種予診票（肺炎球菌、インフルエンザ、新型コロナウイルス、帯状疱疹）

・がん検診 受診券

・特定健診 受診券

手続き方法

1、下記の提出書類に記入のうえ、本庄市健康推進課（保健センター内）の窓口に持参または、郵送にて提出

提出書類

・予防接種予診票送付先変更届

・対象者の身分証明書の写し（運転免許証・マイナンバーカード（表面）等）

・申請者の身分証明書の写し（運転免許証・マイナンバーカード（表面）等）

・委任状（申請者が「住所と世帯が別である親族」または「施設・病院等職員」の場合）

・成年後見人等の方：成年後見人等であることが証明できる書類

【各種様式】

予防接種関係・健診(検診)関係書類 送付先変更・解除届(Wordファイル:37KB)

予防接種関係・健診(検診)関係書類 送付先変更・解除届(PDFファイル:75.9KB)

【記入例】予防接種関係・健診(検診)関係書類 送付先変更・解除届(PDFファイル:78.5KB)

予防接種関係・健診(検診)関係書類 送付停止・再開届(Wordファイル:38.5KB)

予防接種関係・健診(検診)関係書類 送付停止・再開届(PDFファイル:76.1KB)

【記入例】予防接種関係・健診(検診)関係書類 送付停止・送付再開届(PDFファイル:78.2KB)

委任状(Wordファイル:16.7KB)

委任状(PDFファイル:63.3KB)

【記入例】委任状(PDFファイル:219.4KB)

提出先

【窓口】

健康推進課（本庄市北堀1422-1 本庄市保健センター内）へお越しください。

【郵送】

「〒367-0031  本庄市北堀1422-1 本庄市保健部健康推進課（本庄市保健センター内）」宛てに送付してください。

（注記）変更届提出に伴う郵送料はご自身でご負担ください。

2、電子申請システムにて申込

こちらから申請ができます。