地域密着型サービス
事業所の指定や更新に係る申請書
事業所の指定又は更新を受ける場合、この申請書と各サービスごとの付表、その他添付書類が必要となります。
様式第1号 新規指定申請書 (Wordファイル: 187.1KB)
様式第2号 指定更新申請書 (Wordファイル: 200.6KB)
指定申請に係る添付書類一覧 (PDFファイル: 618.3KB)
指定更新申請に係る添付書類一覧 (PDFファイル: 103.7KB)
変更届出書
地域密着型サービス事業所の登録内容に変更があった場合は、変更があった日から10日以内に変更届出書を提出する必要があります。付表の内容に変更がある場合は、付表の提出も必要となります。
様式第3号 変更届出書 (Wordファイル: 101.3KB)
付表
付表1 夜間対応型訪問介護 (Wordファイル: 203.1KB)
付表2 認知症対応型通所介護 (Wordファイル: 385.7KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護 (Wordファイル: 302.9KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護 (Wordファイル: 193.6KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Wordファイル: 210.7KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Wordファイル: 277.5KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Wordファイル: 225.8KB)
付表8 看護小規模多機能型型居宅介護 (Wordファイル: 228.3KB)
付表9 地域密着型通所介護 (Wordファイル: 417.7KB)
介護給付費算定に係る届出書
別紙3-2介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 22.8KB)
別紙1-3介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 110.8KB)
参考様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） (Excelファイル: 16.3KB)
平面図（参考様式3） (Excelファイル: 11.9KB)
居室面積等一覧表（参考様式4） (Excelファイル: 17.5KB)
設備・備品等一覧表（参考様式5） (Excelファイル: 15.5KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） (Excelファイル: 18.0KB)
欠格事由に該当しない旨の誓約書（参考様式7-1） (Wordファイル: 26.0KB)
欠格事由に該当しない旨の誓約書(要介護のみ)（参考様式7-2） (Wordファイル: 19.5KB)
介護支援専門員一覧（参考様式8） (Excelファイル: 8.8KB)
廃止・休止届出書
地域密着型サービス事業（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除く）を廃止・休止される場合は、廃止・休止届出書の提出が必要となります。なお、廃止の場合は廃止の1ヶ月前までに届出書の提出をしていただく必要がありますので、ご注意ください。
様式第5号 廃止・休止届出書 (Wordファイル: 55.7KB)
再開届出書
事業を再開した場合は、再開した日から10日以内に再開届出書の提出が必要となります。
様式第4号 再開届出書 (Wordファイル: 43.8KB)
指定辞退届出書
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業者の指定を辞退する場合には、指定辞退届出書を廃止の1ヶ月前までに提出していただく必要があります。
様式第6号 指定辞退届出書 (Wordファイル: 51.4KB)
他市町村施設利用のための理由書
地域密着型サービスは、原則本庄市民のみが利用できるサービスであり、本庄市民は他市町村のサービスを利用することはできません。しかし、特別な事情がある場合に限り理由書を基に協議をし、他市町村のサービスを利用することができます。
地域密着型サービス事業所の利用に関する理由書 (Wordファイル: 19.5KB)
- ※同意なく利用した場合は、保険給付の対象外となります。
- ※協議の結果、利用不可となることがあります。
- ※利用開始まで1ヶ月以上かかる場合があります。
更新日：2022年10月12日