居宅介護支援事業所
事業所の指定や更新に関する申請書
事業所の指定又は更新を受ける場合、申請書と付表、その他添付書類が必要となります。
別紙様式第二号（一）指定申請書 (Excelファイル: 29.7KB)
別紙様式第二号（二）指定更新申請書 (Excelファイル: 29.6KB)
変更届出書
居宅介護支援事業の登録内容に変更があった場合は、変更があった日から10日以内に変更届出書を提出する必要があります。付表の内容に変更がある場合は、付表の提出も必要となります。
別紙様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 23.0KB)
変更届出書に係る添付書類一覧 (PDFファイル: 64.6KB)
付表
付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 17.3KB)
（別紙）付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト (Excelファイル: 26.1KB)
介護給付費算定に係る届出書
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 25.6KB)
別紙1-1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【別紙36、36-2含む】（令和6年6月） (Excelファイル: 89.5KB)
標準様式
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 91.4KB)
標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 17.4KB)
標準様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.6KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.9KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.5KB)
再開届出書
別紙様式第二号（五）再開届出書 (Excelファイル: 20.8KB)
廃止・休止届出書
別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.6KB)
利用者引き継ぎ状況一覧表 (Excelファイル: 11.9KB)
訪問介護（生活援助中心型）利用回数の超過に関する届出書
平成30年10月1日より、厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（生活援助中心型）をケアプランに位置付ける場合は、届出が必要となります。
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要介護1 |
要介護2 |
要介護3 |
要介護4 |
要介護5 |
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27回 |
34回 |
43回 |
38回 |
31回 |
平成30年10月1日以降に作成又は更新したケアプランについて、上記の該当する場合、まずは各地域包括支援センターにご相談ください。その後の届出手順につきましては、別紙（フローチャート）をご参照ください。
更新日：2025年02月07日