特定福祉用具購入
福祉用具購入費支給申請書
受領委任払の場合は、「介護保険福祉用具購入費等の受領委任払に関する委任状兼同意書」及び「受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書」を併せて提出してください。
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (RTFファイル: 142.8KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 91.3KB)
＜記入例＞介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 132.1KB)
受領委任払関係書類
本庄市介護保険福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任払実施要綱 (PDFファイル: 96.7KB)
介護保険福祉用具購入費等の受領委任払に関する委任状兼同意書 (RTFファイル: 119.7KB)
介護保険福祉用具購入費等の受領委任払に関する委任状兼同意書 (PDFファイル: 81.8KB)
〈記入例〉介護保険福祉用具購入費等の受領委任払に関する委任状兼同意書 (PDFファイル: 98.4KB)
受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書 (RTFファイル: 109.8KB)
受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書 (PDFファイル: 63.7KB)
〈記入例〉受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書 (PDFファイル: 87.1KB)
介護保険（福祉用具購入費・住宅改修費）の受領委任払に関する同意解除届出書 (RTFファイル: 89.0KB)
介護保険（福祉用具購入費・住宅改修費）の受領委任払に関する同意解除届出書 (PDFファイル: 46.6KB)
〈記入例〉介護保険（福祉用具購入費・住宅改修費）の受領委任払に関する同意解除届出書 (PDFファイル: 80.2KB)
ポータブルトイレを購入する場合
購入前に、必要性や被保険者の情報を確認できるフローチャートと確認シートです。被保険者の情報を関係者間で共有するために是非活用してください。（※本庄市への提出は任意です。）
更新日：2024年10月08日