住宅改修
住宅改修事前承認申請書
受領委任払の場合は、「介護保険福祉用具購入費等の受領委任払に関する委任状兼同意書」を併せて提出してください。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書 (RTFファイル: 95.2KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書 (PDFファイル: 77.2KB)
＜記入例＞介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前承認申請書 (PDFファイル: 131.0KB)
住宅改修費支給申請書
受領委任払の場合は、「受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書」を併せて提出してください。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (RTFファイル: 126.2KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 88.3KB)
＜記入例＞介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 160.8KB)
受領委任払関係書類
本庄市介護保険福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任払実施要綱 (PDFファイル: 96.7KB)
介護保険福祉用具購入費等の受領委任払に関する委任状兼同意書 (RTFファイル: 119.7KB)
介護保険福祉用具購入費等の受領委任払に関する委任状兼同意書 (PDFファイル: 81.8KB)
＜記入例＞介護保険福祉用具購入費等の受領委任払に関する委任状兼同意書 (PDFファイル: 98.4KB)
受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書 (RTFファイル: 109.8KB)
受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書 (PDFファイル: 63.7KB)
〈記入例〉受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書 (PDFファイル: 87.1KB)
介護保険（福祉用具購入費・住宅改修費）の受領委任払に関する同意解除届出書 (RTFファイル: 89.0KB)
介護保険（福祉用具購入費・住宅改修費）の受領委任払に関する同意解除届出書 (PDFファイル: 46.6KB)
〈記入例〉介護保険（福祉用具購入費・住宅改修費）の受領委任払に関する同意解除届出書 (PDFファイル: 80.2KB)
工事見積書（工事内容内訳書）
工事見積書（工事内容内訳書） (Excelファイル: 14.5KB)
工事見積書（工事内容内訳書） (PDFファイル: 76.2KB)
＜記入例＞工事見積書（工事内容内訳書） (PDFファイル: 134.4KB)
家屋所有者の住宅改修承諾書
家屋所有者の住宅改修承諾書 (Wordファイル: 12.3KB)
家屋所有者の住宅改修承諾書 (PDFファイル: 50.2KB)
住宅改修変更承認申請書
事前申請承認後、工事内容に変更が生じた場合は変更承認申請が必要となります。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修変更承認申請書 (Wordファイル: 35.0KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修変更承認申請書 (PDFファイル: 35.2KB)
住宅改修申請取下書
事前申請承認後、死亡や転出等の理由により住宅改修を中止する場合は取り下げが必要になります。
更新日：2020年10月01日